КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 19 июня 2001 г. № 609
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ
ВИДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Компьютерная и магнитно - резонансная томография - высокотехнологичные виды обследования, которые расширяют возможности диагностики.
Анализ работы отделения компьютерной и магнитно - резонансной томографии за 1 квартал 2001 года в областном кардиоцентре показал, что в ряде случаев имели место нарушения со стороны ЛПУ выполнения регламентированного в 1999 г. Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области методического письма "Показания и порядок направления больных в отделение КТ и МРТ" в части направления больных на обследование с противопоказаниями, без предварительного обследования.
В целях обеспечения своевременной диагностики заболеваний и организации высокотехнологичных видов обследования больных, приказываю:
1. Утвердить Порядок направления больных на компьютерную и магнитно - резонансную томографию (Приложение № 1).
2. Главному врачу ВОКЦ Щучкину В.В. представлять в Комитет по здравоохранению ежеквартально информацию о работе отдела лучевой диагностики с указанием источников финансирования обследования.
3. Главному внештатному рентгено - радиологу Комитета по здравоохранению Плаховой С.И. и зав. отделом лучевой диагностики Егину Е.И. представлять информацию в Комитет по здравоохранению о ходе выполнения Порядка направления больных на компьютерную и магнитно - резонансную томографию.
4. Руководителям ЛПУ Волгоградской области изучить информационное письмо ВОКЦ по итогам работы отделения лучевой диагностики в 2001 году (Приложение № 2) и обеспечить строгое выполнение Порядка направления больных на КТ и МР - томографию.
5. Контроль за выполнением данного приказа возложить на зам. председателя Комитета по здравоохранению Наумочкину С.Ф.
Председатель Комитета
Е.А.АНИЩЕНКО
Приложение № 1
к приказу КЗО
от 19 июня 2001 г. № 609
Утверждаю
Председатель Комитета
по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
Е.А.АНИЩЕНКО
май 2001 года
ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ОТДЕЛЕНИЕ
КТ И МР - ТОМОГРАФИИ
Компьютерная томография и магнитно - резонансная томография - принципиально новые методы диагностики, которые расширяют ее возможности и поднимают их на качественно новую ступень. КТ и МРТ позволяют получить информацию, недостижимую другими способами, либо достижимую с применением инвазивных методик, сопряженных с определенным риском для больного.
КТ, как всякий рентгеновский метод, связана с лучевой нагрузкой на больного.
МРТ более безопасный метод исследования, связанный с использованием высокого магнитного поля. В связи с этим, а также с тем, что КТ и МРТ имеет свои возможности, пределы и особенности, они производятся по строгим показаниям.
Диагностическая эффективность при поражении различных органов весьма вариабельна. Результаты КТ и МРТ часто неспецифичны и должны оцениваться только в общем комплексе всех диагностических методик.
Запись больных на исследование осуществляется исключительно по согласованию с заведующим отделением или ординатором отделения КТ и МР томографии в соответствии с показаниями.
Все направляемые на исследование в отделение КТ и МР томографии должны иметь на руках направление установленного образца, в котором отмечаются все проведенные ранее обследования. В отделение передаются также рентгеновские снимки, необходимые для планирования и оценки результатов исследования.
Направление остается в архиве отделения КТ и МР томографии, а рентгеновские снимки возвращаются. При отсутствии направления установленного образца компьютерная и магнитно - резонансная томография не проводятся.
ПОКАЗАНИЯ К КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
Область исследования:
1. Голова
Неотложные показания
1.1. Черепно - мозговая травма с подозрением на внутричерепное кровоизлияние.
1.2. Острое нарушение мозгового кровообращения, в особенности, когда затруднена дифференциальная диагностика между геморрагическим инсультом и ишемическим.
1.3. Острое субарахноидальное кровоизлияние, когда заподозрен разрыв аневризмы.
1.4. После удаления внутричерепной гематомы, если состояние больного остается без изменения или продолжает ухудшаться (повторное кровотечение, острая гидроцефалия и т.д.).
Плановые показания
1.5. В отдаленном периоде тяжелой черепно - мозговой травмы для оценки состояния ликворопроводящих путей (гидроцефалия, порэнцефалия) и структур головного мозга (гидромы, кисты и др.).
1.6. Выявление аномалий развития головного мозга у детей, определение характера и степени развития гидроцефалии, уровня окклюзии ликворопроводящих путей.
1.7. Диагностика очаговых воспалительных процессов головного мозга (абсцесс, гранулема, эмпиема и др.).
1.8. Оценка эффективности шунтирующих операций.
Лицевой череп
1.9. Объемные поражения орбиты и краниоорбитальной области.
1.10. Злокачественные опухоли придаточных полостей носа, носоглотки, костей лицевого черепа.
-------------------T----------------------------T----------------¬
¦ Противопоказания ¦Предварительные исследования¦ Подготовка ¦
¦ ¦ ¦ больного ¦
+------------------+----------------------------+----------------+
¦Непереносимость ¦1. Осмотр специалистом ¦ Не требуется ¦
¦контрастного ¦2. Осмотр окулистом (глазное¦ ¦
¦вещества при ¦дно) ¦ ¦
¦необходимости с ¦3. Рентгенография черепа в ¦ ¦
¦использованием ¦2-х проекциях ¦ ¦
¦такового ¦4. В экстренных случаях ¦ ¦
¦ ¦(угроза для жизни) - только ¦ ¦
¦ ¦осмотр специалистом ¦ ¦
L------------------+----------------------------+-----------------
2. Шея, грудь
Показания к исследованию
2.1. Первичные и вторичные опухоли шейной области и подчелюстной, в т.ч. крупных слюнных желез и щитовидной железы.
2.2. Оценка распространения опухоли легкого на соседние структуры и выявление метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы в случаях предполагаемого или доказанного рентгенологическими, бронхологическими, цитологическими методами рака легкого.
2.3. Оценка состояния легких и средостения у больных с массивным плевральным выпотом, предположительно опухолевого происхождения, который маскирует состояние легочной ткани и средостения при обычном рентгенологическом исследовании.
2.4. Выявление скрытого метастазирования в легкие и плевру при наличии у больного злокачественной опухоли, имеющей склонность к метастазированию в данные органы (рак яичника, рак молочной железы, остеосаркома, рак щитовидной железы и др.) и отсутствии рентгенологических признаков легочных метастазов.
2.5. Исключение скрытых метастазов в легкие в случаях предполагаемого хирургического удаления рентгенологически обнаруженного одиночного метастаза в легкие.
2.6. Выявление первичной опухоли легкого у больных с наличием злокачественных клеток в мокроте, но с отрицательными данными рентгенологического и бронхологического исследований.
2.7. Подозрение на рецидив опухоли после перенесенной пульмонэктомии.
2.8. Подозрение на опухоль плевры.
2.9. Установленное или подозреваемое рентгенологически объемное заболевание легкого или средостения.
2.10. Заболевание лимфатического аппарата с предполагаемым поражением внутригрудных лимфатических узлов.
2.11. Оценка состояния вилочковой железы при миастении.
2.12. Оценка распространенности опухолей грудной стенки, в т.ч. опухоли грудной железы на соседние ткани.
---------------------T----------------------------T--------------¬
¦ Противопоказания ¦Предварительные исследования¦ Подготовка ¦
¦ ¦ ¦ больного ¦
+--------------------+----------------------------+--------------+
¦Не проводятся ¦1. Осмотр специалиста ¦ Не требуется ¦
¦исследования ¦2. Для поражения шеи - ¦ ¦
¦больным в ¦рентгенография ¦ ¦
¦бессознательном и ¦3. Для поражения легких - ¦ ¦
¦тяжелом состоянии, ¦рентгенография ¦ ¦
¦не вступающим в ¦ ¦ ¦
¦контакт с ¦ ¦ ¦
¦окружающими ¦ ¦ ¦
L--------------------+----------------------------+---------------
3. Живот
Показания к исследованию
а) Печени и селезенки
3.1. Подозрение на первичную или вторичную (метастазы) опухоль.
3.2. Подозрение на травму органа (печени, селезенки).
3.3. Диагностика (жирового гепатоза, гемохромагоза печени).
3.4. Механическая желтуха.
3.5. Очаговые воспалительные изменения печени, околопеченочный абсцесс.
б) Поджелудочная железа
3.6. Подозрение на заболевание поджелудочной железы (опухоли, кисты и др.).
3.7. Первичные, объемные вторичные образования (опухоли, абсцессы).
3.8. Дифференциальная диагностика и выявление свободного или осумкованного выпота в брюшную полость.
в) Забрюшинного пространства
3.9. Подозрение на опухоль забрюшинного пространства.
3.10. Забрюшинный абсцесс или гематома.
3.11. Поражение забрюшинных лимфатических узлов при гемобластозах (лимфогранулематоз, лимфосаркома, лейкоз и др.).
3.12. Метастазы злокачественных опухолей в забрюшинные лимфатические узлы.
3.13. Диагностика хронической и расслаивающейся аневризмы брюшной аорты.
г) Надпочечники
3.14. Клинические и лабораторные данные, указывающие на гиперфункцию надпочечников.
3.15. Наличие симптомов, подозрительных на опухолевое поражение надпочечников, выявленных другими методами (опухоли, кисты).
д) Почек
3.16. Подозрение на новообразование почек (опухоли, кисты).
3.17. Клиническая картина почечно - каменной болезни, не подтвержденная традиционными рентгенологическими методами и УЗИ почек.
-------------------T----------------------------T----------------¬
¦ Противопоказания ¦Предварительные исследования¦ Подготовка ¦
¦ ¦ ¦ больного ¦
+------------------+----------------------------+----------------+
¦Не проводится ¦1. Осмотр специалиста ¦1. Накануне ¦
¦исследование в ¦(гастроэнтеролога, онколога,¦вечером и перед ¦
¦бессознательном и ¦уролога) ¦исследованием ¦
¦тяжелом состоянии,¦2. Ультразвуковое ¦очистительная ¦
¦не вступающих в ¦обследование всегда ¦клизма ¦
¦контакт с ¦предшествует КТ - ¦2. За 1,5 - 2 ¦
¦окружающими ¦исследованию ¦часа необходимо ¦
¦ ¦3. КТ проводится ранее ¦принять ¦
¦ ¦инвазивных методов ¦контрастное ¦
¦ ¦исследования ¦водорастворимое ¦
¦ ¦ ¦вещество ¦
L------------------+----------------------------+-----------------
4. Таз
Показания к исследованию
4.1. Объемные образования тазовой области, матки и придатков, простаты, мочевого пузыря, выявленные или предполагаемые на основании клинического, рентгенологического, эндоскопического, УЗИ исследования.
4.2. Оценка распространенности злокачественной опухоли на соседние структуры и лимфатические узлы.
-------------------T----------------------------T----------------¬
¦ Противопоказания ¦Предварительные исследования¦ Подготовка ¦
¦ ¦ ¦ больного ¦
+------------------+----------------------------+----------------+
¦Исследование не ¦1. Осмотр специалиста ¦1. Очистительная¦
¦проводится в ¦(уролога, гинеколога, ¦клизма накануне ¦
¦бессознательном ¦проктолога и др.) ¦исследования ¦
¦состоянии, а также¦2. Ультразвуковое ¦2. Вечером ¦
¦при ¦исследование ¦накануне ¦
¦непереносимости ¦ ¦исследования ¦
¦контрастного ¦ ¦выпить 300 мл ¦
¦вещества ¦ ¦контрастной ¦
¦ ¦ ¦взвеси (1 ампула¦
¦ ¦ ¦контрастного ¦
¦ ¦ ¦водорастворимого¦
¦ ¦ ¦вещества на 300 ¦
¦ ¦ ¦мл воды) ¦
¦ ¦ ¦3. За 2 - 3 часа¦
¦ ¦ ¦до исследования ¦
¦ ¦ ¦вновь принять ¦
¦ ¦ ¦такое же ¦
¦ ¦ ¦количество ¦
¦ ¦ ¦контрастной ¦
¦ ¦ ¦взвеси ¦
¦ ¦ ¦4. За 1 час до ¦
¦ ¦ ¦исследования ¦
¦ ¦ ¦мочиться нельзя ¦
¦ ¦ ¦5. При КТ ¦
¦ ¦ ¦мочевого ¦
¦ ¦ ¦пузыря - в ¦
¦ ¦ ¦отделении врач -¦
¦ ¦ ¦уролог вводит в ¦
¦ ¦ ¦пузырь 100 - 200¦
¦ ¦ ¦мл газа за 20 ¦
¦ ¦ ¦минут до ¦
¦ ¦ ¦исследования ¦
L------------------+----------------------------+-----------------
ПОКАЗАНИЯ К МАГНИТНО - РЕЗОНАНСНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ
Область исследования:
1. Голова
1.1. Подозрение на опухоль мозга.
1.2. Нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт, геморрагический инсульт - не ранее 3 дня от начала заболевания, аневризмы, сосудистые мальформации).
1.3. Демиелинизирующие и дегенеративные процессы.
1.4. Эпилепсия.
1.5. Заболевания гипофиза.
2.1. Подозрение на метастатическое поражение позвонков и гематобластозы.
2.2. Дегенеративные заболевания позвоночника.
2.3. Опухоли спинного мозга.
2.4. Сирингомиелия.
2.5. Аномалии развития (многочисленные дизрафии, за исключением костных, аномалии Арнольда - Киари).
Травмы (в раннем периоде определение компрессии спинного мозга и кровоизлияний в спинной мозг, в позднем периоде - определение миеломаляции и кистозной атрофии).
3. Сердечно - сосудистая система
3.1. При подозрении на кардиомиопатию и поражение клапанов сердца.
3.2. Врожденные аномалии (дефекты перегородок, аномальное расположение сосудов).
3.3. При подозрении на пери- и интракардиальные опухоли.
3.4. Ишемическая болезнь сердца (оценка сердечного выброса и толщины миокарда).
3.5. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты.
4. Грудная клетка
4.1. При подозрении на опухоли средостения.
4.2. При подозрении на эмболию легочной артерии.
5. Органы брюшной полости
5.1. При дифференциальной диагностике метастазов и гемангиом печени.
5.2. При планировании операции резекции доли печени.
5.3. При подозрении на лимфому селезенки.
7.1. Заболевания крупных суставов.
7.2. Заболевания мягких тканей конечностей.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МАГНИТНО - РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
1. Наличие у пациентов металлических имплантатов (гемостатические клипсы, металлоконструкции).
2. Наличие у пациентов металлических инородных тел.
3. Наличие у пациентов водителей ритма.
4. Беременность.
НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОМПЬЮТЕРНУЮ (МАГНИТНО - РЕЗОНАНСНУЮ) ТОМОГРАФИЮ
Краткие данные осмотра специалиста: __________________________
Данные инструментальных методов исследования: ________________
Цель исследования: ___________________________________________
Область исследования: ________________________________________
Подпись врача ____________
Приложение № 2
к приказу КЗО
от 19 июня 2001 г. № 609
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО ПО ИТОГАМ РАБОТЫ
ОТДЕЛЕНИЯ КТ И МР - ТОМОГРАФИИ В 2001 ГОДУ
Обращаю Ваше внимание на то, что КТ и МР - томография являются специальными методами исследования, которые позволяют выявить патологические изменения, не выявляемые другими методами и имеют строгие показания. В настоящее время эти методы являются дорогостоящими не только у нас в стране, но и в мире.
Несмотря на интенсивную работу отделения КТ и МР - томографии Волгоградского Областного Кардиологического Центра сохраняется большая очередь на исследования. Так в настоящее время очередь на магнитно - резонансную томографию составляет 2 месяца, а на компьютерную томографию - 2 недели. Это связано прежде всего с тем, что не выполнялись требования методического письма, утвержденные председателем комитета по здравоохранению Волгоградской области "Показания и порядок направления больных в отделения КТ и МР - томографии" от 1999 года.
Из 882 человек записавшихся на МР - томографию не пришло на исследование 243 человека (27,6%), а из 530 человек записавшихся на КТ исследование не пришло 89 (16,8%). Так, 16 марта не пришли на исследование больные: Радько - КБСМП № 15, Мамчич - ОКБ № 3, Передумова - ОКБ № 1. 3 апреля не пришли на исследование больные: Прошаков - Иловлинская ЦРБ, Новолоцкий - 1 городская больница г. Волжский, Никанорова - больница Водников.
Многие врачи не знают противопоказаний к исследованиям. Так 26 марта на магнитно - резонансную томографию направлен больной Горбунов из МСЧ № 40, у которого имелась металлоконструкция из стальных пластин, что является абсолютным противопоказанием к проведению магнитно - резонансной томографии.
Некоторые больные направляются на исследование без предварительного обследования:
Так, 19 января из Железнодорожной больницы № 1 направлена больная Косова, которая получила травму. Рентгенограммы пояснично - крестцового отдела отсутствовали. При проведении магнитно - резонансной томографии выявлен компрессионный перелом тела L2 позвонка, который мог быть обнаружен при обычной рентгенографии.
Больная Левина направлена Комитетом по здравоохранению г. Волгограда на компьютерную томографию с предварительным диагнозом "Тимома". Рентгенограммы органов грудной полости не выполнялись. При компьютерной томографии патологии не выявлено.
В марте 2001 года из БСМП № 25 направлены больные Тарасова и Харько, у которых выявлены множественные метастазы позвонков грудного и пояснично - крестцового отделов позвоночника.
У 90% больных, направленных поликлиниками города, имелись только направления на исследование. Отсутствовали данные предварительного обследования (данные УЗИ, лабораторные данные, рентгенограммы), медицинские карты. Зачастую направления пишутся врачами на клочках бумаги, а представленные рентгенограммы двух - трехгодичной давности. При направлениях на компьютерную томографию не учитываются дозовые нагрузки, получаемые пациентами в процессе проведения исследования. В направлениях Областного Онкологического Диспансера для подтверждения или исключения метастазов назначаются одномоментно исследования костей грудной клетки, таза и пояснично - крестцового отдела позвоночника. При таком исследовании срезы должны быть выполнены толщиной 2 мм. На обследование только одного сегмента (позвонок - диск - позвонок) приходится выполнять по 15 - 20 срезов. Таким образом, для выполнения таких назначений выполняется до 500 срезов, что превышает допустимые дозы облучения.
Представляется копия одного из направлений на исследование.
В отдельных случаях тяжелые больные на исследование прибывают без сопровождения медицинских работников. Так, 13 марта из Железнодорожной больницы № 1 в 16 часов, без предварительной договоренности, машиной скорой помощи доставлена больная Жуланова. Медицинский персонал скорой помощи оставил пациентку и уехал. В течение 3 часов, после проведенного исследования, сотрудники отделения КТ и МР - томографии организовывали отправку пациентки в больницу.
За I квартал 2001 года отделением компьютерной и магнитно - резонансной томографии Волгоградского Областного Кардиологического Центра проведено 1983 исследования 1408 пациентам. Из них: 456 (32,4%) выполнена компьютерная томография и 952 (67,6%) магнитно - резонансная томография. При компьютерной томографии патологии не выявлено у 91 пациента (20%), при магнитно - резонансной томографии у 80 пациентов (8,4%). Основную массу составили пациенты с дисциркуляторными энцефалопатиями и дегенеративно - дистрофическими заболеваниями позвоночника - 587 человек (41,7%). Дисциркуляторная энцефалопатия выявлена у 155 больных (11%), дегенеративно - дистрофические заболевания позвоночника у 432 (30,7%).
Онкологические заболевания выявлены у 229 больных (16,3%), метастазы у 9 больных (0,01%).
Сосудистые заболевания выявлены у 45 пациентов (3,2%). При обследовании у 6 больных выявлен туберкулез позвоночника (0,4%).
Неукоснительное выполнение требований приказа и Порядка направления больных в отделение КТ и МР - томографии, утвержденного председателем комитета по здравоохранению в мае 2001 года позволит сократить очередь на исследования, своевременно обследовать тяжелых, остро нуждающихся в обследовании пациентов, сократить койко - день в стационарах, своевременно проводить оперативные вмешательства. При необоснованных направлениях на исследования отсутствии медицинских документов врачи отделения КТ и МР - томографии вынуждены будут отказывать пациентам в обследовании. Только совместная работа в этом направлении позволит полноценно и своевременно проводить исследования больным.
Главный Врач ВОКЦ
В.В.ЩУЧКИН
Главный внештатный
рентгенолог Комитета
по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
С.И.ПЛАХОВА
Заведующий отделом
лучевой диагностики ВОКЦ
Е.И.ЕГИН
